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Chirurgie mammaire cancerologie

Prise en charge du cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, on estime qu’une femme sur 8 sera touchée au cours de sa vie.

Avec un total de 54 000 nouveaux cas par an en France, le cancer du sein représente plus d’un tiers de l’ensemble des nouveaux cas de cancer chez la femme. Tous types de cancer du sein confondus, le taux global de survie à 5 ans estimé à près de 89%.

Depuis quelques années, on constate une diminution de la mortalité, grâce au dépistage, à un diagnostic plus précis et plus précoce, aux progrès de la prise en charge thérapeutique. Au stade précoce le cancer du sein se soigne mieux, avec des traitements mieux tolérés et laissant moins de séquelles.

La prise en charge thérapeutique du cancer du sein

Elle comprend plusieurs types de traitements pouvant être réalisé seul ou en association:

  • La chirurgie
  • La radiothérapie
  • La chimiothérapie et les thérapies ciblées
  • L’hormonothérapie

La prise en charge chirurgicale est souvent la première étape du traitement, elle se fait de façon conservatrice du sein dans plus de 75% des cas et de façon quasi systématique dans le cadre des cancers du sein pris en charge précocement.

La prise en charge après chirurgie est discutée au cas par cas pour proposer à chaque patiente de façon personnalisée, le traitement le plus adapté en fonction du type de tumeur, de son stade, de son agressivité, de l’état général et de l’âge de la patiente et en fonction de ses choix.

En tant que chirurgiens, les Dr ORSONI et Dr CHAREYRE participent à la prise en charge des cancers du sein et des pathologies mammaires bénignes sur Aubagne au sein d’une équipe pluridisciplinaire réunissant radiologues, oncologues, radiothérapeutes, plasticiens pour proposer une prise en charge globale et adaptée aux patientes.

Qu'est-ce que le cancer du sein ?

Le cancer du sein se développe à partir de cellule du sein, c’est la multiplication de cellules malignes qui poussent de façon anarchique dans le sein.

C’est le cancer le plus fréquent chez la femme, il touche 1 femme sur 8. Généralement sa présence augmente avec l’âge, mais il peut aussi toucher des femmes jeunes.

Il n’existe pas un cancer du sein unique mais bien plusieurs types de tumeurs, qui seront traitées différemment selon des protocoles personnalisés qui seront établis lors de RCP (réunion de concertation pluri disciplinaire).

Il existe deux grands types de cancer du sein

Carcinome non invasif ou in situ

Les cellules cancéreuses sont confinées au niveau des canaux ou des lobules du sein et ne sont pas encore répandu dans les tissus du sein environnants.

Carcinome canalaire in situ (CCIS)

Ce cancer se développe à l’intérieur des canaux de lactation du sein. Les cellules cancéreuses ne sont pas encore répandues dans les tissus du sein environnants. Il y a donc très peu de risques que le cancer migre vers les ganglions lymphatiques ou vers d’autres organes du corps. Il s’agit d’une forme précoce de cancer du sein, mais qui doit néanmoins être prise en charge à ce stade car, il peut devenir invasif s’il n’est pas traité à temps.

Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

Des cellules anormales s’accumulent à l’intérieur de lobules du sein, mais il ne s’agit pas d’un cancer à proprement parler. Si vous êtes porteuse d’un CLIS, vous présentez un risque accru de développer par la suite un cancer du sein invasif. La majorité des femmes qui ont un CLIS ne développent pas de cancer du sein.

Carcinome invasif ou infiltrant

Les cellules cancéreuses ont traversé la membrane dite « basale » des canaux ou des lobules. Les cellules cancéreuses peuvent se propager soit dans les ganglions situés sous l’aisselle, soit par voie veineuse. Il y a risque de développer des métastases

Carcinome canalaire infiltrant (CCI)

Le plus fréquent : 70 à 80% des cancers du sein diagnostiqués.Il prend naissance dans les canaux mammaires, qui transportent le lait La tumeur traverse la membrane basale du canal et envahit progressivement le tissu mammaire. L’adénocarcinome canalaire infiltrant n’est donc plus limité aux canaux.

Le risque est qu’il s’étende localement, se dissémine aux ganglions via les vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux sanguins, puis fasse des métastases au niveau d’autres organes.

Carcinome lobulaire infiltrant (CLI)

Représente 10 à 15% des cancers diagnostiqués.Ils sont essentiellement observés chez des femmes entre 45 et 55 ans. Il prend naissance dans les lobules du sein, lieu de production du lait.

Il traverse ces glandes et se propage au tissu mammaire voisin Il peut apparaître à différents endroits d’un même sein, et, dans 1 cas sur 5, il affecte les deux seins. Il peut aussi se propager aux ganglions lymphatiques et à d’autres parties du corps.

Les principaux facteurs de risque du cancer du sein

  • L’âge : 3 cancers du sein sur 4 se manifestent chez les femmes de 50 ans et plus. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 62 ans
  • Les prédispositions génétiques au cancer du sein (seul 5 à 10% des cancers sont à prédisposition génétique) : les principales mutations exposant au cancer du sein portent sur les gènes BRCA 1 et BRCA 2 (70 % de risque de présenter un cancer du sein à l’âge adulte)
  • Les antécédents personnels de cancer du sein
  • Les antécédents familiaux de cancer du sein

Quels sont les symptômes du cancer du sein ?

  • Palpation d’une boule au niveau du sein
  • Palpation de Ganglions durs au niveau de l’aisselle
  • Modifications cutanées au niveau du sein ou du mamelon
  • Déformation ou ulcération du sein
  • Écoulement sanglant au niveau du mamelon

Pourquoi est-il nécessaire de faire un dépistage et comment ?

Un dépistage précoce améliore la prise en charge et le pronostic du cancer du sein Les risques de séquelles sont diminués et les chances de guérison en sont fortement optimisées.

UN DÉPISTAGE REGULIER par MAMMOGRAPHIE est donc nécessaire surtout à partir de 50 ans.

Le dépistage comprend deux examens

La palpation des seins annuelle, pour détecter d’éventuelles anomalies. La Mammographie et l’échographie à faire tous les 2 ans

Comment fait-on le diagnostic de cancer du sein ?

Le diagnostic se fait par biopsie du sein sous échographie ou sous mammographie de toutes lésions suspectes. Cette biopsie est réalisée par un radiologue spécialisé.

Que se passe-t-il une fois le diagnostic de cancer du sein posé ?

Une prise en charge par une équipe de spécialistes pluridisciplinaires est réalisée pour vous accompagner, vous guider et vous conseiller dans toutes les phases de votre traitement

Un bilan complet peut vous être proposé, il dépend de la nature du cancer.

Un projet personnalisé de soins (PPS) est proposé à chaque patiente, il est décidé dans des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP)

Comment se passe le traitement chirurgical du cancer du sein ?

Deux types d’interventions chirurgicales peuvent être pratiqués :

  • La chirurgie conservatrice (tumorectomie ou mastectomie partielle) : elle consiste à retirer la tumeur ainsi qu’une petite quantité de tissu sein autour de cette tumeur. Elle est privilégiée aussi souvent que possible. Elle est toujours complétée d’une radiothérapie.
  • La chirurgie non conservatrice (ou mastectomie) : elle consiste à retirer la totalité du sein y compris l’aréole et le mamelon. Dans ce cas, différentes techniques de reconstruction du sein peuvent être proposées soit immédiatement, soit en différé en fonction du type de maladie.

Quid des ganglions axillaires ? En cas de tumeur infiltrante, l’objectif est de préciser si la tumeur s’étend au-delà du sein. il est nécessaire de retirer un ou plusieurs ganglions lymphatiques axillaires soit par exérèse du ganglion sentinelle, soit par curage axillaire (si la tumeur est supérieure à 3 cm ou si le ganglion sentinelle est positif).

Dans certains cas de carcinomes canalaires in situ (CCIS), l’ablation de quelques ganglions est nécessaire (ganglion sentinelle). Y a-t-il des risques ou des inconvénients ? La chirurgie du cancer du sein est bien maîtrisée, le déroulement est simple dans la majorité des cas.

Pendant l'opération

Exceptionnellement, la voie d’abord peut être modifiée selon les constatations faites au cours de l’intervention : ouverture plus grande que prévue ou deuxième ouverture parfois. Exceptionnellement, une blessure ou une brûlure de la peau du sein peut se produire.

Si un curage ganglionnaire est nécessaire, ses risques propres sont la possibilité de blessure des vaisseaux (artère axillaire) et des nerfs du creux de l’aisselle (nerf du grand dentelé, du grand dorsal).

En post opératoire

Les premières 24 heures sont quelquefois douloureuses. Des complications peuvent survenir de manière rare, chacune nécessitera une prise en charge spécifique.

  • Une anesthésie de la face interne du bras, liée à une atteinte de filets nerveux qui vont du creux axillaire jusqu’au bras. Elle peut régresser en quelques semaines mais peut persister à distance de la chirurgie
  • Un hématome : collection de sang nécessitant le plus souvent des soins locaux, mais pouvant nécessiter une évacuation chirurgicale.
  • Un abcès ou une infection : infection du site opératoire nécessitant le plus souvent des soins locaux, mais pouvant nécessiter une évacuation chirurgicale.
  • Une nécrose cutanée : liée à une souffrance cutanée due à une vascularisation insuffisante de la peau, elle entraine un retard à la cicatrisation et peut parfois nécessiter une réintervention chirurgicale
  • Un lymphocèle: épanchement de lymphe qui peut apparaitre surtout en cas de mastectomie et/ou de curage axillaire, elle peut nécessiter une ou plusieurs ponctions évacuatrices.
  • Une déformation localisée du sein peut être constatée malgré la chirurgie oncoplastique.

Enfin, une réintervention peut être nécessaire lorsque toutes les lésions malignes ou précancéreuses entourant le nodule ou les microcalcifications opérés n’ont pu être retirées lors de l’intervention initiale.

Comme toute chirurgie, cette intervention peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles. A distance de la chirurgie Surtout si un curage ganglionnaire a été nécessaire, il existe des risques

  • D’une limitation des mouvements de l’épaule bien résolutif sous kinésithérapie,
  • De modification de la sensibilité à la face interne du bras dans environ 20 % des cas,
  • D’un lymphœdème : gonflement du bras qui peut s’observer chez 10 à 20 % des patientes dans les semaines ou les mois qui suivent l’opération.

L’opération du cancer du sein en pratique

Avant l'opération

Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement avant toute intervention Si la technique du ganglion sentinelle est programmée, un rendez-vous est pris dans le service de médecine nucléaire, la veille ou le matin de l’intervention, pour la détection du ganglion sentinelle par isotope.

Le jour de la chirurgie :

Si le nodule n’est pas palpable (ou pour les micro-calcifications), la zone qu’il faut retirée est repérée avant l’opération par le radiologue qui met en place un fil repère en s’aidant de la radiographie ou de l’échographie du sein.

Avant le début de l’opération

Une perfusion sera posée. Votre dossier est de nouveau vérifié par l’équipe chirurgicale qui vous posera des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue... selon la « check-listopératoire» mise en place dans tous les bloc opératoire de France pour améliorer votre sécurité. Vous serez installé dans la salle d’intervention, et commencera votre anesthésie puis votre intervention. Un Prélèvement de tous les ganglions bleus/chauds (1 à 3) sera fait et analysé en per opératoire par un médecin anatomopathologiste. Si un curage axillaire est nécessaire, soit en première intention, soit après analyse du ganglion sentinelle, un drainage par un petit tuyau est le plus souvent nécessaire pendant quelques jours pour évacuer la lymphe.

Après l'opération

Vous passerez en salle de réveil avant de retourner dans votre chambre ; Une perfusion intraveineuse est généralement laissée en place, elle vous apporte des calmants et assure une sécurité si un médicament doit être injecté en urgence.

La reprise d’une alimentation normale se fait en général le soir de l’opération. L’hospitalisation est généralement de courte durée.

En fonction de la chirurgie un ou deux redons peuvent être en place, ils sont retirés au bout de 1 à 3 jours. Si un curage ganglionnaire a été réalisé, l’hospitalisation est prolongée jusqu’à ce que l’écoulement de lymphe soit arrêté ou suffisamment diminué pour retirer le dispositif de drainage. Les fils de fermeture de la peau sont souvent résorbables.

Un petit hématome ou une sensation de dureté de la zone où se trouvait le nodule est très fréquent et peut durer quelques jours ou semaines. Les douches sont possibles et recommandées quelques jours après l’opération, les bains ne doivent pas être pris avant la consultation post opératoire.

Une psychologue est présente dans le service, vous pouvez la rencontrer sur simple demande de votre part

Après la sortie

Il est recommandé d’informer votre médecin de famille de cette intervention et de votre arrivée au domicile ; il vous connaît bien et saura adapter vos traitements éventuels et vous informer si nécessaire. Un arrêt de travail est généralement prescrit.

Une ordonnance d’antalgique et éventuellement d’anticoagulant vous est remise. Le compte rendu opératoire vous est le plus souvent remis ainsi qu’un bulletin d’hospitalisation. Un rendez-vous post opératoire est fixé 3 à 4 semaines après la chirurgie.

Des douches sont souhaitables après l’opération mais il est recommandé d’attendre la consultation post opératoire avant de prendre des bains (baignoire, piscine ou mer).

A votre retour à domicile, si des douleurs, des saignements ou écoulements du sein, de la fièvre ou un gonflement important du sein surviennent, il est indispensable d’en informer votre chirurgien.

Votre dossier sera représenté en comité de cancérologie (RCP) avec les analyses définitives de la pièce opératoire et des ganglions afin de définir la suite de votre traitement (comme les rayons, la chimiothérapie, l’hormonothérapie, ou la surveillance simple).

Si vous avez bénéficié d’une recherche de ganglion sentinelle, Parfois, quelques jours après l’opération, l’analyse plus précise de ces ganglions sentinelles retrouve, tout de même, des cellules cancéreuses. Dans ce cas, une seconde opération sous anesthésie générale peut-être nécessaire afin de compléter l’ablation des ganglions restants (curage axillaire).

Qu’est-ce que la méthode du ganglion sentinelle ?

Nous utilisons pour cette méthode un repérage radio isotopique et colorimétrique du ganglion sentinelle. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion de l’aisselle recevant le drainage lymphatique d’une tumeur.

La technique de la biopsie du ganglion sentinelle a pour objectif l’identification de ce(s)ganglion(s) par injection d’un colorant et d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomopathologique. L’intérêt du ganglion sentinelle est d’éviter un curage axillaire classique chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire.

En effet, si l’analyse du ganglion sentinelle ne retrouve pas de cellules cancéreuse, les autres ganglions de l’aisselle sont probablement sain et il n’est pas nécessaire de réaliser un curage axillaire qui peut comporter plus d’effets secondaires.

Comment se déroule la technique du ganglion sentinelle ?

Repérage radio isotopique

La veille ou le matin de la chirurgie, vous aurez rendez vous dans le service de médecine nucléaire. Une petite quantité de produit radioactif est injecté, le plus souvent en péri aréolaire (macro-agrégats d’albumine marqués au Technétium 99m) Le plus souvent, l’injection n’est pas douloureuse.

Plus rarement, certains patients peuventressentir transitoirement une brûlure Une scintigraphie montrant le drainage lymphatique de la tumeur est effectuée. Les images sont réalisées 1 h 30 à 2 h après l’injection, centrées sur le sein et le creux axillaire et durent 15 min en moyenne. Le but est de guider le chirurgien pendant l’intervention.

La scintigraphie ne renseigne pas sur l’état des ganglions, elle précise juste leur nombre et leur localisation (c’est l’analyse anatomo-pathologique faite au laboratoire qui précisera le statut de ces ganglions).

Repérage colorimétrique

Le jour de la chirurgie, après l’anesthésie, une Injection péri aréolaire de 2 ml de bleu patenté 6 à 8 minutes avant l’incision sera fait (possibilité de risque allergique rare).

Un Prélèvement de tous les ganglions bleus/chauds (1 à 3) sera fait et analysé en per opératoire par un médecin anatomopathologiste L’analyse au microscope de ces ganglions (1,2 ou 3) nous permet de décider si un curage axillaire est décidé d’emblée en cours de chirurgie.

Parfois, quelques jours après l’opération, l’analyse plus précise de ces ganglions sentinelles retrouve, tout de même, des cellules cancéreuses.

Dans ce cas, une seconde opération sous anesthésie générale est nécessaire afin de compléter l’ablation des ganglions restants (curage axillaire).

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