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Prise en charge fibromes

Qu'est-ce qu'un fibrome ?

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) qui se développent à la surface ou à l’intérieur du tissu musculaire utérin. Chez bon nombre de femmes, la présence de fibromes utérins passe totalement inaperçue. Chez d’autres, l’emplacement et la taille de ces tumeurs bénignes peuvent grandement altérer la qualité de vie.

Quelle est la gène que peut occasionner un fibrome ?

Selon les cas, les symptômes peuvent être multiples ou inexistants. Tout dépend de la taille et de l’emplacement de la tumeur (cf. schéma). Les fibromes utérins peuvent ainsi affecter la vie quotidienne de certaines femmes, alors qu’ils peuvent passer totalement inaperçu chez d’autres. Les fibromes étant sensibles aux hormones, leurs symptômes sont bien souvent liés au cycle menstruel. Juste avant la ménopause, lorsque le niveau d’estrogène tend à croître, leur taille peut augmenter, entraînant un renforcement des symptômes. Une fois la ménopause installée, le niveau d’estrogène diminue fortement. Les fibromes et leurs symptômes se réduisent d’autant.

Les symptômes les plus courants sont :

  • Des saignements menstruels abondants et prolongés
  • Un ballonnement avec une sensation de pesanteur au niveau du bassin
  • Des douleurs dans le bas-ventre,
  • Une envie fréquente d’uriner si les fibromes exercent une pression sur la vessie,
  • Un état de constipation si les fibromes compriment le gros intestin ou le rectum.

Quels sont les traitements médicaux existants ?

De nombreux médecins ont recours à la pilule contraceptive à base de progestatifs afin de contrôler les saignements menstruels excessifs causés par les fibromes. Le médecin peut également prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour soulager la douleur. Les agonistes de la GnRH ont pour effet de réduire la production d’œstrogènes dans les ovaires. Ils permettent de réduire la taille des fibromes et de limiter les symptômes. En raison de la baisse du niveau d’œstrogène, il existe des effets secondaires comme des bouffées de chaleur ou des sautes d’humeur. Ce type de produit est donc difficilement utilisable sur une longue durée.

L’acétate d’ulipristal commercialisé sous le nom d’Esmya est un produit qui agit sur les récepteurs à la progestérone et qui va modifier la structure du myome en entrainant une diminution significative des symptômes et de la taille des fibromes. Ce traitement est très efficace et permet d’opérer les patientes dans de meilleures conditions et parfois d’éviter une intervention.

Quelles sont les possibiltés chirurgicales ?

L’ablation des fibromes ou myomectomie peut être réalisée par différentes techniques : Myomectomie par hystéroscopie : pour les fibromes localisés juste sous la paroi de l’utérus, formant une protubérance dans la cavité utérine. Cette intervention ne nécessite pas d’incision chirurgicale. L’intervention est réalisée par les voies naturelles le plus souvent en ambulatoire avec reprise précoce des activités.

Myomectomie par coelioscopie :

Pour les fibromes localisés sur la surface externe de l’utérus. Cette intervention ne peut se réaliser pour des fibromes trop volumineux au trop peu accessibles par cette voie. L’assistance robotisée peut être proposée dans certains cas.

Myomectomie abdominale :

Pour les fibromes interstitiels (localisés dans la paroi de l'utérus) ou sous-séreux (qui se développent dans la cavité abdominale). Une incision dans l’abdomen est pratiquée afin d’accéder à l’utérus, suivie d'une autre incision dans l’utérus pour enlever la tumeur. Une fois les fibromes retirés, on suture l’utérus.

L’hystérectomie (voir chapitre hystérectomie)

Est proposée lorsqu’il n’y a plus de désir de grossesse. Cette hystérectomie peu être totale (ablation du col et du corps de l’utérus) ou bien subtotale (ablation seulement du corps de l’utérus) . L’ablation des ovaires et des trompes peut être proposée selon les cas. Les voies d’abord peuvent être la coelioscopie (voir chap. coelioscopie), la voie vaginale (voir chap. chirurgie vaginale) ou la laparotomie qui trouve sa place notamment lorsque les fibromes sont très volumineux.

Quelle est la place de l'embolisation ?

L’embolisation de fibromes utérins est un procédé médical mis au point en France au début des années 90 .Le principe de l’embolisation est de priver les fibromes de sang grâce à l’injection de microbilles synthétiques dans les artères de l’utérus. Cette technique a sa place comme alternative à la chirurgie. Cependant toutes les patientes ne peuvent pas en bénéficier et la décision d’embolisation doit se faire au cas par cas.

Une fois le choix de l’embolisation décidé, une équipe réunissant le radiologue vasculaire interventionnel, le gynécologue et l’anesthésiste est constituée. Le gynécologue établit un bilan médical en s’appuyant sur les informations obtenues lors des examens d’imagerie (échographie, IRM) ; le radiologue vasculaire interventionnel s’assure de l’absence de contre-indication et planifie le geste d’embolisation ; l’anesthésiste définit le traitement médicamenteux associé (antidouleur, …).

Un rendez-vous avec le radiologue interventionnel (Dr Zink à la clinique La Casamance, Dr Bayle à l’hôpital Saint Joseph) est organisé afin d’expliquer le déroulement de l’embolisation et répondre aux questions que peut se poser la patiente. Le geste se déroule sous anesthésie locale complétée par une sédation ou bien aussi sous anesthésie loco-régionale. Ce geste se fait par ponction de l’artère fémorale et mise en place d’un cathéter par lequel le radiologue va injecter des microbilles qui ont pour effet de priver le fibrome de sa vascularisation. La procédure demande 24 à 72 heurs d’hospitalisation avec un arrêt de travail d’environ 10 jours. Rarement il peut y avoir des effets secondaires et des échecs.

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